2014年度の診療報酬改定に続いて、外来では今回も、病院と診療所の機能分化が大きなテーマだ。紹介状を持たずに大病院を受診する患者に対して、現行の選定療養費とは別に一定額の負担を求めるほか、認知症の患者や小児の「かかりつけ医」を普及させる取り組みもスタート。患者が住み慣れた地域で早く療養生活を送れるよう、医療機関の退院サポート体制を評価する加算も新設される。【敦賀陽平】

■大病院の定額負担、初診は5千円が最低金額
　医療機関の機能分化の観点から、大学病院本院などの特定機能病院と、一般病床500床以上の地域医療支援病院は、紹介状を持たずに大病院の外来を受診した患者に対して、初診時が5000円以上（歯科3000円以上）、再診時が2500円以上（同1500円以上）を徴収することが義務付けられる。対象となるのは、全国で約240病院となる見込み。

　ただ、現行の選定療養費制度と同様に、救急患者やHIV感染者、自院で他の診療科を受診中の患者らについては、徴収の対象外 ＝表①、クリックで拡大＝ となるほか、新制度の導入に伴い、条例の改正が必要な公的な医療機関に関しては、6カ月間の経過措置が設けられる。

■地包診などの常勤医、「2人以上」に基準緩和
　200床未満の病院や診療所の主治医機能を評価するため、14年度改定では、▽高血圧症▽脂質異常症▽糖尿病▽認知症―のうち、2つ以上の疾患を持つ患者が対象となる「地域包括診療料」（地包診）と「地域包括診療加算」（地包加）が新設された。地包診は、一部の費用を除く包括払い（月1回）だが、施設基準のハードルが高く、届け出医療機関の数は伸び悩んでいる。




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