「院内事故調査で当事者にまず、なぜ事故が起きたかを聞くのではなく、何が起きたのかを聞いて、現状を把握することが一番大事。『なぜなぜ』を急ぐと、院内事故調査は責任追及の場になりかねない」―。練馬総合病院（東京都練馬区、224床）の飯田修平院長は、こう指摘する。

　飯田院長は、2006年からRCA（根本原因分析）のテキストを用いて医療安全管理者養成講習会を開催し、11年度の厚生労働科学研究費補助金事業の「医療事故発生後の院内調査の在り方と方法に関する研究」で研究代表者を務めるなど、院内事故調査手法の研究を続ける専門家だ。飯田院長は、「医療事故調査と医療事故対応は完全に切り分けて考えなくてはいけない。混同してしまうと、医療事故調査は本来の役割を果たせなくなる」と言う。こう話す、飯田院長の真意を聞いた。【君塚靖】

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