日本医療安全調査機構は17日、薬剤の投与による死亡やその関連死の疑いのある事例が2015年10月から20年9月までに計273例あり、うち35例が確認不足のために誤投与に至ったとの分析結果を公表した。処方や投与の際に間違いが多かった。再発防止に向け、機構は「不慣れな薬剤の取り扱い」など9つの観点から提言を行っている。【松村秀士】
計273例のうち、患者や目的、用法・用量など基本的なチェックが行われずに間違った投与で死亡に至ったと考えられたケースが36例あった。
このうち、確認不足により誤投与に至ったのが35例で、投与の工程別で間違いが最も多かったのは「処方時」(17例)。「投与時」も16例と多く、「調剤時」は2例あった。また、一連の工程でエラーを検出できなかった。
■配置薬の決定、医療安全管理部門なども参加を
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