【医療法人社団愛語会　要町病院副院長　吉澤明孝】

　前回は、当院での取り組みから、在宅医療の導入の準備と連携についてお話しした。今回は、導入の実際と、後方支援ベッドを有する「小回りの利く病院」が在宅医療の後ろ盾として必要な現状について説明する。

■導入の実際

1）他院から当院（在宅クリニック）への在宅依頼の場合：
（1）他院の相談室から連絡（電話、ファクスで紹介状）⇒家族面談を依頼する
（2）家族面談⇒在宅医療について説明し、家族の希望を確認
（3）在宅現場の環境整備（準備）⇒ケアマネジャー、訪問看護師などの選定
（4）他院相談室へ退院時カンファレンスのセッティングを依頼（必要に応じて随時）
（5）退院時カンファレンスを行い、必要な医療処置や緊急時の対応（多くは当院対応）などについて確認。退院日時を決定
（6）在宅へ移行⇒早々に初回訪問
2）当院の入院患者（当院へ転院後を含む）の在宅移行の場合 ：
（1）家族面談
（2）当クリニックで対応不可の場合は、かかりつけ医を選定
（3）介護保険の導入、ケアマネジャー、訪問看護師の選定など在宅環境の整備
（4）在宅に向けた医療処置（PEG、CVポートなど）
（5）退院時カンファレンス
（6）在宅へ移行 　当院の入院患者が在宅に移行するというケースには、他院からいったん当院に転院し、在宅の準備処置として、内視鏡的胃瘻造設やＣＶポートの埋め込みなどを行った上で、介護・看護の環境体制を整えて在宅に移行させ、緊急時は当院で対応するというパターンも多く含まれる。

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