厚生労働省医政局総務課医療安全推進室長と医薬・生活衛生局医薬安全対策課長は、医療事故情報収集等事業第67回報告書の公表に関する通知(2021年12月27日付)を、都道府県、保健所設置市、特別区の衛生主管部(局)長に出した。再発・類似事例の発生状況などの報告について、医療機関などに周知するよう求めている。【新井哉】
通知の別添(第67回報告書の再発・類似事例の分析)では、アレルギーのある食物の提供を取り上げている。患者に誤ってアレルギーのある食材を提供した事例については、第25回報告書(11年6月公表)で取り上げたほか、医療安全情報No.69「アレルギーのある食物の提供」(12年8月提供)でも、患者の食物アレルギーの情報が伝わっているにもかかわらず、栄養部から誤ってアレルギーのある食物を提供した事例について注意喚起を実施。さらに第46回報告書(16年9月公表)では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げていた。
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