日本医療機能評価機構はこのほど、PTPシートを誤飲した事例が、2016年7月から21年6月までに52件報告されていることを明らかにした。このうち32件については、看護師がPTPシートのまま患者に渡した事例だった。【新井哉】

　看護師がイーケプラ錠と酸化マグネシウム錠を渡す際、患者から「薬はもう少ししてから飲む」と言われた事例では、看護師は薬剤をPTPシートから取り出して渡すことになっていたが、患者は70歳代で受け答えに問題がなかったため、PTPシートのまま容器に入れて渡した。10分後に訪室すると、患者は「シートごと飲んでしまった」と言った。X線・CT検査で食道にPTPシートを認め、上部消化管内視鏡で摘出した。

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