日本医療機能評価機構は16日、酸素ボンベを使用する際、バルブ（元栓）を開けていなかった事例が、2016年1月から20年9月まで5件報告されていることを明らかにした。【新井哉】

　看護師が酸素4L／分投与中の患者をCT検査室に搬送した事例では、酸素ボンベから検査室の中央配管の酸素に切り替え、酸素ボンベのバルブを閉めた。検査が終了した後、診療放射線技師は酸素ボンベの開栓を確認せず、中央配管から酸素ボンベに切り替えた。看護師が検査室に行くと、患者のSpO2値は75％に低下していた。酸素ボンベを確認すると、バルブが開いていなかった。

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