今年4月、診療報酬と介護報酬の同時改定が実施された。診療報酬全体では0.004％の引き上げ。いみじくも安住淳財務相（当時）との交渉を担当した小宮山洋子厚生労働相（同）が言った通り、「首の皮一枚でもプラス」という改定だった。一方、介護報酬全体では1.2％のプラスとなったが、現場からは「実質はマイナス改定」と反発する声も根強い。同時改定がもたらした成果と課題は何か－。2人のキーマンに語ってもらった。【ただ正芳、高崎慎也】

　2012年度の診療報酬改定は、社会保障審議会の医療部会と医療保険部会が決めた基本方針に沿って行われた。基本方針では重点課題に、▽急性期医療の適切な提供に向けた病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減▽医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化の推進および地域生活を支える在宅医療などの充実―の2つを挙げた上で、改定の視点として、「充実が求められる分野の適切な評価」「患者から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で、生活の質にも配慮した医療の実現」「医療機能の分化と連携を通じた、質が高く効率的な医療の実現」「効率化の余地があると思われる領域の適正化」の４つを打ち出した。その評価や、医療・介護連携を推進するための課題について、中央社会保険医療協議会の森田朗会長（学習院大教授）に聞いた。 　12年度の診療報酬改定について、検証結果はまだ出ていませんが、それなりに評価されていると思います。十分満足しているとは誰も言いませんが、大きな苦情は来ていません。 　10、12年度の2回の診療報酬改定では、社保審が決めた基本方針に沿って、急性期の入院医療を充実させました。一方、財源が限られている中では、全体を手厚く評価することはできないので、外来の評価は引き下げざるを得ませんでした。10年度改定で診療所の再診料を71点から69点に引き下げたことには不満もありましたが、「地域医療貢献加算」（12年度に「時間外対応加算」に改称）を新設して、標榜時間外にも対応していれば評価する仕組みにしました。一律に評価するのではなく、それぞれの取り組みに応じて評価にめりはりを付けたのです。 　12年度の改定で非常に良かったのは、全体の改定率が下がらなかったこと。わずか0.004％のプラスとはいえ、東日本大震災の発生などで財政状況が非常に厳しく、マイナス改定が予想される中でのことだったので、関係者の皆さんはほっとしたと思います。中医協での議論も比較的スムーズに進みました。 　12年度の同時改定が、社会保障と税の一体改革のゴールと位置付けられた25年に向けた「第一歩」だということを、中医協の議論の中でどれほどの人が意識していたかは分かりません。ただ、厚労省側の提案には、25年の医療の在り方やニーズを念頭に置いて、そこから逆算して次の改定までの2年間で何ができるか、という発想があったと思います。 ■保険体系の違いが医介連携の障壁 　医療・介護連携を進めるのに障壁になっているのは、医療保険と介護保険の体系の違いだと考えています。医療保険と介護保険では、制度ができた目的も経緯も違っているので、これを擦り合わせるのは難しい作業になります。 　日本では、体の異常を治すのが医療で、例えば正常分娩は保険外になっています。「病気だが、回復しない」という状態は、医療と介護の境目のぎりぎりの部分になります。医療側が「これ以上の改善は難しい」と判断して、入院から介護施設や在宅療養に移行させた患者でも、日常的に医師が診ていなければなりませんし、症状が悪化すれば入院生活に戻ることになります。一方で、長く入院すれば介護施設に戻れなくなります。こうした医療と介護のすき間を、うまく調整していくことが課題になっています。 　12年度の同時改定では、こうしたすき間を埋めることがずいぶん期待されていたと思います。同時改定に向けては「社保審の介護給付費分科会と中医協が連携すべきだ」という意見があり、昨年10月に一度だけ、介護給付費分科会と中医協の打ち合わせ会を開きました。しかし、負担の押し付け合いという雰囲気になり、積極的な調整が行われたかどうかには疑問があります。結果としては、それぞれの保険制度が違うし、お互いに財政が楽ではないので、医療保険と介護保険の相互乗り入れを少し強化したという程度にとどまりました。

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