日本医療機能評価機構はこのほど、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」（2022年No.4）を公表した。調製者と鑑査者が処方箋に記載されたタダラフィル錠の規格を照合せず、交付者も患者と一緒に薬剤を確認しなかった「取り違え」のケースを取り上げている。【新井哉】

　「共有すべき事例」によると、泌尿器科を受診した患者にタダラフィル口腔内崩壊錠5mgZA（1回1錠1日1回夕食後）が処方された。調製者はタダラフィルOD錠5mgZA「トーワ」を取りそろえるところ、タダラフィル錠20mgAD「TE」を取りそろえた。鑑査者と交付者は間違いに気付かず、患者に薬剤を交付した。患者は40日間服用後に薬剤が違うことに気付き、薬局に連絡。薬剤師は、副作用発現が疑われる症状はないことを患者から聴き取り、処方医に報告した。

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