京大医学部附属病院は26日、脳死肝移植を受けた男性が手術後の人工透析治療中、器具の取り違いが原因で死亡した事故の調査報告書を公表した。「今回の事故では、救命できた可能性がある」などとの指摘を受けた病院側は、院内共通の手順書作成や、病院内のリスクを報告するシステム構築などの安全対策を実施したという。


　報告書などによると、事故は昨年11月12日夜、高度治療室（ハイケアユニット）で、男性の人工透析治療中に発生した。持続的血液濾過透析（CHDF）の回路交換を行った際、CHDFのフィルターの血液濾過器を取り付けるべきところを、間違...