日本医療安全調査機構はこのほど、「医療事故の再発防止に向けた提言」（第4号）を公表した。気管切開術後の早期での患者の移動や体位変換について、人工呼吸器回路や接続器具を可能な限り外してから実施するよう呼び掛けている。【松村秀士】


　医療事故調査制度での「医療事故調査・支援センター」の指定を受けている同機構は、2015年10月から18年2月までの院内調査結果報告書607件のうち、気管切開術後の早期（2週間程度）に気管切開チューブが逸脱したり、その先端が気管...